L’aria è un potente veicolo d’infezione al pari di sangue, saliva e secrezioni infette di microrganismi. All’interno di un ambulatorio odontoiatrico è molto importante riuscire a controllare anche il fattore di rischio insito nell’aerosol generato durante i trattamenti, con successiva contaminazione di oggetti e superfici più o meno lontane, che rappresenta perciò una grossa fonte di rischio biologico a cui è esposto tutto il team odontoiatrico e i pazienti.
Aerosol negli Studi dentistici: i fattori di rischio
Micik R.E. et al. nel 1969 hanno utilizzato per la prima volta i termini “aerosol” e “splatter” nel loro studio sull’aerobiologia durante le procedure odontoiatriche, arrivando alla conclusione che alcune procedure dentali erano in grado di produrre un aerosol con concentrazioni batteriche superiori rispetto a quelle prodotte durante tosse o starnuti.
Per aerosol si intendono delle particelle di diametro inferiore a 50 micron, cioè in grado di rimanere in aria per un periodo prolungato prima di adagiarsi sulle superfici o entrare nel tratto respiratorio; lo splatter invece viene definito come delle particelle aerodinamiche di diametro superiore a 50 micron, che vengono espulse con forza dal sito operativo e si scontrano con una superficie o cadono sul pavimento.
Un’analisi qualitativa e quantitativa della composizione dell’aerosol e dello splatter che si sprigiona durante le procedure odontoiatriche è estremamente complicata ed è altamente condizionata sia dallo stato di salute del paziente che dalla manovra operativa che si sta effettuando.
Quello che sappiamo da dati della letteratura è che l’aerosol è formato da tutte le particelle di un diametro compreso tra 0,5 e 50 micron, che vengono rilasciate nell’aria a seguito di tosse, starnuti e terapie odontoiatriche. Le più piccole e leggere possono rimanere sospese nell’aria in un ambiente chiuso e non ventilato fino a 24 ore.
Inoltre possono essere classificare in base al loro diametro in:
- 10-50 micron: si fermano nel naso e nelle vie respiratorie superiori;
- 5-10 micron: possono giungere alla faringe e alla trachea;
- 0,5-5 micron: possono raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari.
É stato dimostrato che la maggior contaminazione derivi dall’utilizzo di apparecchi ad ultrasuoni (l’aerosol prodotto da Scaler ad ultrasuoni determina un aumento della concentrazione di microrganismi nell’aria pari al 3000%), seguito da quello della turbina (aumento della concentrazione di microrganismi nell’aria pari al 2200%) e di altri dispositivi tipo airpolish e siringa aria-acqua, tuttavia la ricerca scientifica in merito è ancora povera di dati significativi tali da permetterci una risoluzione della problematica.
Veenaa H.R e colleghi nel 2015 hanno valutato che la massima contaminazione da aerosol si riscontra entro i 60 cm dalla testa del paziente e principalmente nell’area occupata dall’assistente alla poltrona seguita da quella dell’operatore. I siti maggiormente contaminati risultano essere il braccio destro dell’operatore e quello sinistro dell’assistente, il petto e la superficie della mascherina e le zone intorno al naso e all’angolo interno degli occhi. Inoltre hanno anche valutato che la nube generata dalle procedure di scaling, rimane sospesa nella zona operativa per circa 30 minuti dopo il trattamento per poi disperdersi.
I contaminanti dell’aria così prodotti riescono ad entrare nel sistema di ventilazione e diffondere negli altri ambienti circostanti alla zona operativa o andare in altre zone operative e sono in grado di penetrare profondamente negli alveoli polmonari, offrendo un potenziale percorso d’infezione. (Sono implicati nella trasmissione di tubercolosi, malattie di origine virale, polmonite, influenza e nel tanto temuto Covid-19)
In letteratura sono state documentate diverse procedure che permettono di ridurre e in parte eliminare il pericolo prodotto dagli aerosol, come l’uso di barriere personali (mascherina, guanti, schermi facciali, occhiali protettivi, etc.), lo sciacquo preoperatorio con diversi disinfettanti, l’utilizzo della diga di gomma, l’aspirazione a elevata velocità e rimane di fondamentale importanza che mobili e servo-mobili rimangano liberi il più possibile da ingombri durante la seduta per evitare che il materiale esposto possa contaminarsi.
L’assistente (che normalmente ha comunque i guanti meno contaminati dell’operatore), potrà aprire i cassetti dei servo-mobili e prendere i materiali e gli strumenti necessari, usando magari una semplice pinza tenuta in zona distante da quella più contaminata.
L’utilizzo della diga di gomma è di notevole importanza in quanto blocca la diffusione di materiale infetto dalla bocca del paziente e quindi si riduce notevolmente la contaminazione dell’aerosol che si crea durante l’utilizzo della turbina. Diversi studi hanno valutato una riduzione variabile dal 70% al 95% a secondo del trattamento odontoiatrico nella riduzione della contaminazione microbica a seguito di stesse procedure effettuate senza e con l’applicazione della diga di gomma.
Si può affermare quindi che tenere le superfici della zona operativa più possibili libere da oggetti, l’utilizzo della diga di gomma, quello della doppia aspirazione ad alta velocità, in associazione ai sistemi di protezione individuali per gli operatori e il paziente ed ad una buona aerazione ambientale, offrono un eccellente barriera alla potenziale diffusione dell’aerosol prodotto.
Nel caso specifico del Covid-19, i dati scientifici al riguardo sono molto pochi ma quello che emerge dai primi studi fa presupporre che le misure protettive standard nel lavoro clinico quotidiano non risultano essere molto efficaci soprattutto quando i pazienti sono nel periodo asintomatico di incubazione che può variare dai 5-6 gg ai 14gg.
Inoltre il virus SARS-CoV-2 è in grado di persistere sulle superfici da poche ore a diversi giorni e questo varia a secondo del tipo di superficie, della temperatura o dall’umidità dell’ambiente.
Si deve tenere conto anche che il rischio di trasmissione di un’agente patogeno dipende molto dal patogeno stesso. Restando nell’ambito di virus trasmissibili per via aerea per esempio, si calcola che il rischio di trasmissione in un ambiente chiuso di medie dimensioni (senza ricambio d’aria) per il virus influenzale sia circa il 2% mentre per il virus SARS (come il CoVid-19) sale a circa il 70%.
Covid-19, come comportarci?
Stare a casa di sicuro! …ma se abbiamo un emergenza siamo comunque medici e a nostro parere dobbiamo intervenire.
Le emergenze più comuni che possiamo affrontare possono andare dall’estrazione di denti alle patologie pulpari acute (pulpiti) o croniche (ascessi), dalle fratture dentali e/o avulsioni post-traumatiche fino alla riparazione di protesi fisse tipo Toronto.
Sicuramente ogni qual volta risulta possibile il comportamento più saggio è l’applicazione della diga però in molte altre situazioni questo non può essere fatto…
Delle ottime linee guida sono state diffuse dal gruppo di studio del Dottor G.Sammarco che insieme alle recenti ricerche della letteratura internazionale possono aiutarci nell’affrontare al meglio tutte quelle situazioni che non possiamo rimandare.
Le raccomandazioni possono essere cosi schematizzate:
- Triage telefonico per accertarsi dello stato di salute e dell’effettiva e reale situazione di urgenza;
- Una volta che il paziente giunge in studio e dopo avere effettuato il lavaggio delle mani sia con acqua e sapone che con soluzione alcoliche, alla poltrona far eseguire uno sciacquo con collutorio 1% di perossido di idrogeno (HPM HERITAGE o AFTOX o soluzioni diluite di perossido al 10% che normalmente abbiamo in studio) oppure con collutorio contenente iodopovidone (BETADINE collutorio 1%) oppure con clorexidina al 20-30% tenendo presente che comunque non si annulla il possibile passaggio di aerosol infetto ma vi è una riduzione della carica batterica.
- Sono raccomandate come protezione dell’operatore e dell’assistente l’utilizzo di mascherine N-95 o fpp2 ed occhiali o visiere facciali;
- Una buona igiene delle mani degli operatori;
- Utilizzare un copricapo monouso e un camice chirurgico monouso a maniche lunghe idrorepellente;
- Preparare tutti gli strumenti prima che questi possano servire in modo da non aprire i cassetti durante il trattamento;
- Tenere fuori dai cassetti solo i materiali che dovranno essere utilizzati possibilmente coperti con pellicola monouso;
- Minimizzare l’utilizzo di operazioni che possono produrre aerosol (non solo turbina, strumenti ultrasonici e sonici, ma anche la siringa aria-acqua) prediligendo il manipolo ad anello rosso e l’aspirazione selettiva;
- Una tecnica a 4 mani con l’assistente, in alcuni casi anche a 6 mani, è più indicata in modo da minimizzare ulteriormente i movimenti e ridurre la contaminazione ambientale;
- Utilizzare la doppia aspirazione;
- Al termine del trattamento è necessaria un’accurata disinfezione di tutte le superfici che si può avere contaminato con l’aerosol o accidentalmente con le nostre manovre operative ed un’aerazione adeguata della zona operativa;
- Cercare di coprire con pellicole monouso il più possibile ad esempio le maniglie del servo-mobile, il radiografico, il computer e il mouse ed eliminarle accuratamente a fine seduta;
- Aumentare i tempi operativi in agenda se dobbiamo effettuare più trattamenti urgenti tenendo conto dei tempi necessari ad una efficace fase di riordino e di sanificazione della zona operativa;
- Nel caso di estrazioni o interventi non rimandabili è consigliato l’utilizzo di suture riassorbibili;
- In caso di pazienti potenzialmente infetti che necessitano di trattamento non procrastinabile, è più indicato effettuare le manovre odontoiatriche al termine della giornata lavorativa così da ridurre il rischio di infezione crociata.
Conclusione
Speriamo che questo periodo di blocco forzato passi presto soprattutto per chi lavora negli ospedali e per le persone più a rischio di complicanze.
Il nostro pensiero però è che, anche quando potremmo tornare a lavorare e fino a quando non sarà disponibile un vaccino, queste maggiori precauzioni debbano entrare nella nostra routine quotidiana.
Bibliografia
- Studies on Dental Aerobiology: I. Bacterial Aerosols Generated during Dental Procedures
Rudolph E. Micik, Robert L. Miller, Maurice A. Mazzarella,
Journal of Dental Research 1969 Research Article
- Dissemination of aerosol and splatter during ultrasonic scaling: A pilot study
H.R.Veena, S.Mahantesha, Preethi A.Joseph, Sudhir R.Patil, Suvarna H.Patil
Journal of Infection and Public Health 2015 - The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of micro-organisms during dental treatment.
Cochran, MA, Miller, CH, Sheldrake, MA.
Journal of the American Dental Association 1989 - Coronarovirus disease 2019: emerging and future challenges for dental and oral medicine.
Meng L, Hua F, Bian Z.
Journal of Dental Research 2020 - Trasmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice.
Peng X, Xu X, Li Y, Cheng l, Zhou X, Ren B
International Journal of Oral Science 2020
