Think Adhesive Journal

…Lo sapevi che? Covid-19 e i fattori di rischio negli Studi Dentistici

Dott.ssa Simona Bonati, Dott. Luca Breveglieri

L’aria è un potente veicolo d’infezione al pari di sangue, saliva e secrezioni infette di microrganismi. All’interno di un ambulatorio odontoiatrico è molto importante riuscire a controllare anche il fattore di rischio insito nell’aerosol generato durante i trattamenti, con successiva contaminazione di oggetti e superfici più o meno lontane, che rappresenta perciò una grossa fonte di rischio biologico a cui è esposto tutto il team odontoiatrico e i pazienti.

Aerosol negli Studi dentistici: i fattori di rischio

Micik R.E. et al. nel 1969 hanno utilizzato per la prima volta i termini “aerosol” e “splatter” nel loro studio sull’aerobiologia durante le procedure odontoiatriche, arrivando alla conclusione che alcune procedure dentali erano in grado di produrre un aerosol con concentrazioni batteriche superiori rispetto a quelle prodotte durante tosse o starnuti.

Per aerosol si intendono delle particelle di diametro inferiore a 50 micron, cioè in grado di rimanere in aria per un periodo prolungato prima di adagiarsi sulle superfici o entrare nel tratto respiratorio; lo splatter invece viene definito come delle particelle aerodinamiche di diametro superiore a 50 micron, che vengono espulse con forza dal sito operativo e si scontrano con una superficie o cadono sul pavimento.

Un’analisi qualitativa e quantitativa della composizione dell’aerosol e dello splatter che si sprigiona durante le procedure odontoiatriche è estremamente complicata ed è altamente condizionata sia dallo stato di salute del paziente che dalla manovra operativa che si sta effettuando.

Quello che sappiamo da dati della letteratura è che l’aerosol è formato da tutte le particelle di un diametro compreso tra 0,5 e 50 micron, che vengono rilasciate nell’aria a seguito di tosse, starnuti e terapie odontoiatriche. Le più piccole e leggere possono rimanere sospese nell’aria in un ambiente chiuso e non ventilato fino a 24 ore.

Inoltre possono essere classificare in base al loro diametro in:

  • 10-50 micron: si fermano nel naso e nelle vie respiratorie superiori;
  • 5-10 micron: possono giungere alla faringe e alla trachea;
  • 0,5-5 micron: possono raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari.

É stato dimostrato che la maggior contaminazione derivi dall’utilizzo di apparecchi ad ultrasuoni (l’aerosol prodotto da Scaler ad ultrasuoni determina un aumento della concentrazione di microrganismi nell’aria pari al 3000%), seguito da quello della turbina (aumento della concentrazione di microrganismi nell’aria pari al 2200%) e di altri dispositivi tipo airpolish e siringa aria-acqua, tuttavia la ricerca scientifica in merito è ancora povera di dati significativi tali da permetterci una risoluzione della problematica.

Veenaa H.R e colleghi nel 2015 hanno valutato che la massima contaminazione da aerosol si riscontra entro i 60 cm dalla testa del paziente e principalmente nell’area occupata dall’assistente alla poltrona seguita da quella dell’operatore. I siti maggiormente contaminati risultano essere il braccio destro dell’operatore e quello sinistro dell’assistente, il petto e la superficie della mascherina e le zone intorno al naso e all’angolo interno degli occhi. Inoltre hanno anche valutato che la nube generata dalle procedure di scaling, rimane sospesa nella zona operativa per circa 30 minuti dopo il trattamento per poi disperdersi.

I contaminanti dell’aria così prodotti riescono ad entrare nel sistema di ventilazione e diffondere negli altri ambienti circostanti alla zona operativa o andare in altre zone operative e sono in grado di penetrare profondamente negli alveoli polmonari, offrendo un potenziale percorso d’infezione. (Sono implicati nella trasmissione di tubercolosi, malattie di origine virale, polmonite, influenza e nel tanto temuto Covid-19)

In letteratura sono state documentate diverse procedure che permettono di ridurre e in parte eliminare il pericolo prodotto dagli aerosol, come l’uso di barriere personali (mascherina, guanti, schermi facciali, occhiali protettivi, etc.), lo sciacquo preoperatorio con diversi disinfettanti, l’utilizzo della diga di gomma, l’aspirazione a elevata velocità e rimane di fondamentale importanza che mobili e servo-mobili rimangano liberi il più possibile da ingombri durante la seduta per evitare che il materiale esposto possa contaminarsi.
L’assistente (che normalmente ha comunque i guanti meno contaminati dell’operatore), potrà aprire i cassetti dei servo-mobili e prendere i materiali e gli strumenti necessari, usando magari una semplice pinza tenuta in zona distante da quella più contaminata.
L’utilizzo della diga di gomma è di notevole importanza in quanto blocca la diffusione di materiale infetto dalla bocca del paziente e quindi si riduce notevolmente la contaminazione dell’aerosol che si crea durante l’utilizzo della turbina. Diversi studi hanno valutato una riduzione variabile dal 70% al 95% a secondo del trattamento odontoiatrico nella riduzione della contaminazione microbica a seguito di stesse procedure effettuate senza e con l’applicazione della diga di gomma.

Si può affermare quindi che tenere le superfici della zona operativa più possibili libere da oggetti, l’utilizzo della diga di gomma, quello della doppia aspirazione ad alta velocità, in associazione ai sistemi di protezione individuali per gli operatori e il paziente ed ad una buona aerazione ambientale, offrono un eccellente barriera alla potenziale diffusione dell’aerosol prodotto.

Nel caso specifico del Covid-19, i dati scientifici al riguardo sono molto pochi ma quello che emerge dai primi studi fa presupporre che le misure protettive standard nel lavoro clinico quotidiano non risultano essere molto efficaci soprattutto quando i pazienti sono nel periodo asintomatico di incubazione che può variare dai 5-6 gg ai 14gg.

Inoltre il virus SARS-CoV-2 è in grado di persistere sulle superfici da poche ore a diversi giorni e questo varia a secondo del tipo di superficie, della temperatura o dall’umidità dell’ambiente.

Si deve tenere conto anche che il rischio di trasmissione di un’agente patogeno dipende molto dal patogeno stesso. Restando nell’ambito di virus trasmissibili per via aerea per esempio, si calcola che il rischio di trasmissione in un ambiente chiuso di medie dimensioni (senza ricambio d’aria) per il virus influenzale sia circa il 2% mentre per il virus SARS (come il CoVid-19) sale a circa il 70%.

 

Covid-19, come comportarci?

Stare a casa di sicuro! …ma se abbiamo un emergenza siamo comunque medici e a nostro parere dobbiamo intervenire.

Le emergenze più comuni che possiamo affrontare possono andare dall’estrazione di denti alle patologie pulpari acute (pulpiti) o croniche (ascessi), dalle fratture dentali e/o avulsioni post-traumatiche fino alla riparazione di protesi fisse tipo Toronto.

Sicuramente ogni qual volta risulta possibile il comportamento più saggio è l’applicazione della diga però in molte altre situazioni questo non può essere fatto…
Delle ottime linee guida sono state diffuse dal gruppo di studio del Dottor G.Sammarco che insieme alle recenti ricerche della letteratura internazionale possono aiutarci nell’affrontare al meglio tutte quelle situazioni che non possiamo rimandare.

Le raccomandazioni possono essere cosi schematizzate:

  • Triage telefonico per accertarsi dello stato di salute e dell’effettiva e reale situazione di urgenza;
  • Una volta che il paziente giunge in studio e dopo avere effettuato il lavaggio delle mani sia con acqua e sapone che con soluzione alcoliche, alla poltrona far eseguire uno sciacquo con collutorio 1% di perossido di idrogeno (HPM HERITAGE o AFTOX o soluzioni diluite di perossido al 10% che normalmente abbiamo in studio) oppure con collutorio contenente iodopovidone (BETADINE collutorio 1%) oppure con clorexidina al 20-30% tenendo presente che comunque non si annulla il possibile passaggio di aerosol infetto ma vi è una riduzione della carica batterica.
  • Sono raccomandate come protezione dell’operatore e dell’assistente l’utilizzo di mascherine N-95 o fpp2 ed occhiali o visiere facciali;
  • Una buona igiene delle mani degli operatori;
  • Utilizzare un copricapo monouso e un camice chirurgico monouso a maniche lunghe idrorepellente;
  • Preparare tutti gli strumenti prima che questi possano servire in modo da non aprire i cassetti durante il trattamento;
  • Tenere fuori dai cassetti solo i materiali che dovranno essere utilizzati possibilmente coperti con pellicola monouso;
  • Minimizzare l’utilizzo di operazioni che possono produrre aerosol (non solo turbina, strumenti ultrasonici e sonici, ma anche la siringa aria-acqua) prediligendo il manipolo ad anello rosso e l’aspirazione selettiva;
  • Una tecnica a 4 mani con l’assistente, in alcuni casi anche a 6 mani, è più indicata in modo da minimizzare ulteriormente i movimenti e ridurre la contaminazione ambientale;
  • Utilizzare la doppia aspirazione;
  • Al termine del trattamento è necessaria un’accurata disinfezione di tutte le superfici che si può avere contaminato con l’aerosol o accidentalmente con le nostre manovre operative ed un’aerazione adeguata della zona operativa;
  • Cercare di coprire con pellicole monouso il più possibile ad esempio le maniglie del servo-mobile, il radiografico, il computer e il mouse ed eliminarle accuratamente a fine seduta;
  • Aumentare i tempi operativi in agenda se dobbiamo effettuare più trattamenti urgenti tenendo conto dei tempi necessari ad una efficace fase di riordino e di sanificazione della zona operativa;
  • Nel caso di estrazioni o interventi non rimandabili è consigliato l’utilizzo di suture riassorbibili;
  • In caso di pazienti potenzialmente infetti che necessitano di trattamento non procrastinabile, è più indicato effettuare le manovre odontoiatriche al termine della giornata lavorativa così da ridurre il rischio di infezione crociata.

Conclusione

Speriamo che questo periodo di blocco forzato passi presto soprattutto per chi lavora negli ospedali e per le persone più a rischio di complicanze.

Il nostro pensiero però è che, anche quando potremmo tornare a lavorare e fino a quando non sarà disponibile un vaccino, queste maggiori precauzioni debbano entrare nella nostra routine quotidiana.

 

Bibliografia

  • Studies on Dental Aerobiology: I. Bacterial Aerosols Generated during Dental Procedures
    Rudolph E. Micik, Robert L. Miller, Maurice A. Mazzarella,
    Journal of Dental Research 1969 Research Article

 

  • Dissemination of aerosol and splatter during ultrasonic scaling: A pilot study
    H.R.Veena, S.Mahantesha, Preethi A.Joseph, Sudhir R.Patil, Suvarna H.Patil
    Journal of Infection and Public Health 2015

  • The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of micro-organisms during dental treatment.
    Cochran, MA, Miller, CH, Sheldrake, MA.
    Journal of the American Dental Association 1989

  • Coronarovirus disease 2019: emerging and future challenges for dental and oral medicine.
    Meng L, Hua F, Bian Z.
    Journal of Dental Research 2020

  • Trasmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice.
    Peng X, Xu X, Li Y, Cheng l, Zhou X, Ren B
    International Journal of Oral Science 2020

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Vincenzo Attanasio

Il dott. Vincenzo Attanasio si laurea nel 2008 con il massimo dei voti in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studio “Magna Graecia” di Catanzaro.
Si perfeziona nel 2009 in “Utilizzo del Laser e delle nuove tecnologie nel trattamento dei tessuti duri e molli orali e periorali” presso l’Università degli Studi di Firenze.
Nel 2009 frequenta il corso di Endodonzia Clinica presso il centro di Insegnamento di Microendodonzia del Prof. Arnaldo Castellucci in Firenze e nel 2012 completa la formazione in “Microendodonzia Chirurgica” presso lo stesso centro.
Nel 2017 frequenta il corso Teorico Pratico su “Restauri Adesivi Anteriori e Posteriori” presso il centro di formazione Think Adhesive del Prof. Riccardo Becciani in Firenze.
Socio dell’Accademia Italiana di Conservativa.
Pratica la libera professione interessandosi di Endodonzia e Conservativa Estetica presso il suo studio in Lamezia Terme.

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Luca Breveglieri

Laureato in odontoiatria e protesi dentaria con lode presso l’università degli studi di bologna nel 2005 il dottor Breveglieri esercita attività libero professionale nel proprio studio di Reggio Emilia dove si dedica soprattutto alle riabilitazioni protesiche mediante tecniche minimamente invasive.

Dal 2015 collabora con il Dottor Becciani in qualità di tutor nel suo corso annuale.

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Andrea Chierico

Dr. Andrea Chierico  laureato in Odontoiatria presso l’Università degli Studi di Padova (1987).

Specializzato in Parodontologia (CAGS) alla Boston University (1993-1995). Docente dal 1995 al 2001 nei corsi di perfezionamento in Chirurgia Orale e Implanto-protesi presso l’Università degli Studi  di Padova  di seguito  dal 2001 al 2004 presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia e dal 2008 al 2010 presso l’Università internazionale di Catalunya (Barcellona), dal 2009 ad oggi docente presso l’Università degli studi di Torino (prof. M.Aimetti) nel Corso di Perfezionamento in Parodontologia. Socio fondatore BUIA. Dal 1995 ha partecipato come relatore in conferenze nazionali e internazionali trattando argomenti clinici e di ricerca sperimentale. Autore  e coautore di numerosi articoli nel campo implantare  e della rigenerazione  ossea  su riviste internazionali peer-reviewed. Socio attivo della Società Italiana di osteointegrazione . Membro della American Accademy of Periodontology.  Direttore sanitario dello studio odontoiatrico Synergy Dental  Team di Verona dove svolge la libera professione dedicandosi alla parodontologia, alla implantologia e alla chirurgia orale. Dal  2008 coordinatore presso la stessa sede di una attività didattica principalmente dedicata all’implantologia e parodontologia (Advanced Dental Culture WWW. abcdental.it)

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Davide Faganello

Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Padova.

È Socio dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP).
Ha frequentato numerosi corsi riguardanti la riabilitazione protesica su denti naturali ed impianti, l’estetica e la gestione dello studio odontoiatrico.

Tutor nel master in protesi fissa del dr. Mauro Fradeani. Esercita l’attività libera professionale dedicandosi alla protesi fissa su denti naturali ed impianti presso il suo studio ed in collaborazione con professionisti di rilievo internazionale.

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Claudio Farnararo

Nel 1994 partecipa al programma internazionale AFS conseguendo il diploma di High School americano.

Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Firenze. Ha conseguito la specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica presso l’Università degli Studi di Firenze. Educatore certificato Dentsply Sirona dal 2012. Socio della Società Italiana di Endodonzia. Fondatore del centro corsi www.dental-art.education. Relatore a corsi e congressi sul territorio nazionale e internazionale. Esercita la libera professione a Napoli e provincia occupandosi di Endodonzia Microscopica. Professore a contratto, Master di II livello di Endodonzia, presso la Seconda Università degli Studi di Napoli (2015).

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Edoardo Fossati

Laureato in Odontoiatria e Protesi con Lode nel 2015 e Master Universitario di II livello in Medicina Orale e cure odontoiatriche nei pazienti a rischio con lode nel 2017 presso l’Università degli studi di Torino. E’ tutor ai corsi del Dr. Riccardo Becciani e membro attivo del Think Adhesive, è anche tutor al Master Universitario di II livello in Medicina Orale presso l’Università degli studi di Torino. Ha frequentato numerosi corsi nazionali e internazionali, esercita l’attività di libero professionista occupandosi principalmente di Restaurativa, Implantoprotesi e Chirurgia Orale.

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Matteo Goretti

Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Firenze con il Massimo dei voti nel Novembre del 2007. Tutor presso Centro Corsi odontoiatrici di Firenze, Corso del Dott. Riccardo Becciani. Tutor presso Centro Corsi Ace Institute ai Corsi del Dott. Mauro Fradeani. Relatore in congressi nazionali. Esercita l’attività di libero professionista occupandosi di conservativa, protesi e implantoprotesi collaborando presso gli studi del Dott. Riccardo Becciani e Dott. Leonardo Bacherini

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Giovanni Pietrarelli

Laureato con lode all’Università di Perugia nel 1996. Relatore nello stesso anno al Congresso Mondiale di Osteointegrazione. Ha seguito il corso in adavanted training in implant dentistry alla New York University in Buffalo, lo School Program in periodontology and clinical implant dentistry presso l’Ariminum Odontologica con i professori Jan Lindhe, Jan Wennstromm e Tord Berghlund, e diversi stage di perfezionamento in parodontologia e implantoprotesi presso la Goteborg University. Ha altresì frequentato numerosi corsi di chirurgia e protesi tra cui i corsi di protesi estetica minimamente invasiva con il Dr. Becciani Riccardo e il Dr. Mauro Fradeani. Esercita l’implantologia dal 1998. Dal 2002 è divenuto Socio Attivo della Italian Academy of Osseointegration (IAO). Socio attivo  PEERS di Astratech Dentsply . Autore di diversi articoli su riviste nazionali ed internazionali. Relatore a congressi nazionali e dal 2004 tiene corsi di implantologia di base e chirurgia avanzata .

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Francesco Piras

Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Firenze.

Ha conseguito il “Master PostUniversitario di II livello in MicroEndodonzia Clinica e Chirurgica” presso l’Università degli Studi di Torino Dental School, Direttore Prof. Elio Berutti. Clinical Assistant Professor “Master in Clinical and Surgical Microendodontics” presso la Torino Dental School dal 2016.

Educatore Cerificato Dentsply Sirona dal 2014, Certified Member ESE (European Society of Endodontology), fondatore del centro corsi www.dental-art.education, relatore a corsi e congressi in Italia e all’estero.

Libero Professionista a Firenze e provincia con attività dedicata alla Micro-Endodonzia.

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Enrico Tiozzi

Il Dott. Enrico Tiozzi si occupa dal 1989 di protesi e chirurgia, implantare in particolare. Attualmente, oltre al proprio studio a Cesenatico, dirige e si occupa della sostenibilità e dello sviluppo del centro odontoiatrico e odontotecnico della comunità di San Patrignano con la socia dott.ssa Chiara Ferroni.

Si dedica alle riabilitazioni protesiche e implantari su base diagnostica digitale, seguendo un percorso di preparazione virtuale del caso clinico, dalla presa delle impronte alla realizzazione dei manufatti definitivi in ceramica.

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Franco Vezzoni
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